Urząd Gminy i Miasta Gryfów Śląski Biuletyn Informacji Publicznej

Załącznik nr 6

WZÓR



Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :

Adres:



WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO


Część I.

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się...................................................nr PESEL*).................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania...............................................................................................................

Telefon...............................................................


*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)


Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*):

..........................................................................
(imię i nazwisko)

*) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności ;
ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy*):

Data urodzenia...................................................nr PESEL**)...................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Telefon...............................................................

*) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

**) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)



Część II.
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego.
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
- osoba, której wniosek dotyczy nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
- osoba, której wniosek dotyczy nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
- osoba, której wniosek dotyczy nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
- zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,
- w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.


Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

......................................................
(data podpis ubiegającej się)




Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

1) ..................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................
4) ..................................................................................................................................
Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
1) niepełnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3) osobie, która ukończyła 75 rok życia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim;
2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego;
3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny.

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia.
- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U Nr 162, poz. 1118, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.