Urząd Gminy i Miasta Gryfów Śląski Biuletyn Informacji Publicznej

Załącznik nr 3
WZÓR

..........................................................
(imię i nazwisko )

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE


Oświadczam, że w roku kalendarzowym................. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego

karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4, wyniósł ....................................zł......gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............... ...............zł......gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...............................zł......gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł..................................zł......gr



.......................................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)





Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.

W okresie zasiłkowym od dnia 1 maja do dnia 31 sierpnia 2005 r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 2002 r.